Латинское название: Tullaremia

Синонимы: Бактериальная туляремия, болезнь охары, болезнь френсиса

Туляремия — острое инфекционное природно-очаговое заболевание с поражением лимфатических узлов, кожных покровов, иногда глаз, зева и лёгких и сопровождающееся выраженной интоксикацией.

Передается контактным (через глаза, поврежденную кожу), алиментарным (через зараженную воду, пищу), воздушно-пылевым и трансмиссивным (при укусе переносчиками заболевания, которыми являются в основном кровососущие насмекомые и иксодовые клещи) путями.Человек так же заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей). Зарегистрированы случаи заболеваний людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья 

 Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ЖКТ. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы. В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели бактерий высвобождаются эндотоксины, усиливающие местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие интоксикации.

Поражаются лимфатические узлы, а так же различные органы с образованием гранулем. Наблюдается лихорадка и общая интоксикация.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Туляремия встречается преимущественно в умеренном климатическом поясе Северного полушария.

Выделяют различные типы очагов распространения туляремии (лесной, степной, лугово-полевой, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя.

Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

 Туляремия считается болезнью сельской местности, но в настоящее время отмечается устойчивое нарастание заболеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень.Вспышки заюолевания обычно начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре; подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

СИМПТОМЫ

В соответствии с клинической классификацией, выделяют следующие формы туляремии:

-по локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, лёгочная, абдоминальная, генерализованная;

-по длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая;

-по степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный пероид от 1 до 30 дней, чаще всего он равен 3-7 сут.

Признаки заболевания, общие для всех клинических форм, выражаются в повышении температуры тела до 38-40 °С с развитием других симптомов интоксикации - озноба, головной боли, мышечных болей, общей слабости, анорексии.  Длительность лихорадки различна, от 1 нед до 2-3 мес, чаще всего она продолжается 2-3 нед. У больных отмечают покраснение и отечность лица, а также слизистой оболочки рта и носоглотки,склер,конъюнктивы. В ряде случаев появляется экзантема(красноватая сыпь) различного характера. Пульс урежен , артериальное давление снижено. Через несколько дней от начала заболеванияотмечается увеличение печени и селезенки.

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом заражения и входными воротами инфекции, определяющими локализацию местного процесса. После проникновения возбудителя через кожу развивается бубонная форма в виде регионарного лимфоаденита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов - подмышечных, паховых, бедренных. Возникают болезненность, а затем увеличение лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Язвенно-бубонная форма-развивается при трансмиссивном заражении(укусе).На месте внедрения микроорганизма в течение нескольких дней последовательно сменяют друг друга пятно, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрывается тёмной корочкой . Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон). В последующем рубцевание язвы происходит медленно.

Глазо-бубонная форма туляремии-при попадании возбудителя на слизистую глаз. При этом происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Поражения роговицы наблюдают редко. Эти клинические проявления сопровождают выраженный отёк век и регионарный лимфаденит.

Ангинозно-бубонная форма. Развивается после проникновения возбудителя с инфицированной пищей или водой. Больные жалуются на умеренные боли в горле, затруднённое глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отёчны, спаяны с окружающей клетчаткой. На их поверхности, чаще с одной стороны, образуются серовато-белые некротические налёты, снимаемые с трудом. Выражен отёк нёбных дужек и язычка. В дальнейшем происходит разрушение ткани миндалины с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим образованием рубца.Т. бубоны возникают в подчелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне поражённой миндалины.

Легочная форма- Протекает в виде бронхитического или пневмонического варианта.

-Бронхитический вариант обусловлен поражением лимфатических узлов,окружающих легкие,бронхи,трахею. На фоне умеренной интоксикации появляются сухой кашель, боли за грудиной, в лёгких выслушивают сухие хрипы. Обычно этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлением через 10-12 дней.

-Пневмонический вариант характеризуется острым началом, вялым, тяжелым течением с высокой длительной лихорадкой. Патология в лёгких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмонию отличают довольно тяжёлое и ацикличное течение, склонность к развитию осложнений.

Генерализованная форма-выглядит как тифозная инфекция или тяжелый сепсис.Лихорадка высокая, длится долго. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, ознобы, миалгии, слабость. Возможны спутанность сознания, бред, галлюцинации. Артериальное давление низкое. В большинстве случаев с первых дней заболевания развивается гепатолиенальный синдром(увеличение печени и селезенки). В дальнейшем возможно появление стойкого покарснения в виде сыпи с локализацией на симметричных участках тела - предплечьях и кистях рук, голенях и стопах, на шее и лице. При этой форме возможно развитие вторичных бубонов

ДИАГНОСТИКА

В первые дни заболевания в периферической крови отмечают повышение лейкоцитов,нейтрофилов, СОЭ. В дальнейшем лейкоцитоз может сменять лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. В клинической практике широко применяют серологические методы исследования - РА (минимальный диагностический титр 1:100) и РНГА с нарастанием титра антител в динамике заболевания.

Туляремию необходимо дифференцировать от лимфаденитов кокковой, туберкулёзной и другой этиологии, лимфогранулематоза, пневмоний (при лёгочной форме), лимфосаркомы, фелиноза, инфекционного мононуклеоза, орнитоза, Ку-лихорадки, в природных очагах - от чумы.

Туляремийный лимфаденит отличают стихание болей при увеличении бубона,медленное рассасывание или склерозирование, а при нагнаивании бубона - сливкообразный характер гноя. Из признаков заболевания, общих для всех форм туляремии, обращают внимание на высокую длительную лихорадку, относительную брадикардию, гепатолиенальный синдром, возможность появления экзантемы различного характера.

 Ангину при ангинозно-бубонной форме заболевания отличают чаще односторонний характер, умеренные боли в горле, спаянность миндалин с окружающей клетчаткой, трудно снимаемые серовато-белые налёты на их поверхности, а в дальнейшем - образование глубоких язв, медленно заживающих рубцеванием. 

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Течение тяжелое. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

В большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Т.Пневмонии так же могут осложняться бронхоэктазами,абсцессами,плевритами,гангреной легкого.

Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение обязательно в стационаре. Этиотропная терапия предусматривает сочетанное применение препаратов антибактериального ряда(стрептомицин,гентамицин,доксициклин, канамицин или сизомицин)внутривенно.

Курс лечения антибиотиками продолжают до 5-7-го дня нормальной температуры тела. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин и левомицетин.

Проводят дезинтоксикационную терапию, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые повязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию. При нагноении бубона проводят его вскрытие и дренирование.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки.