Синонимы: Геморрагические осложнения, геморрагические состояния, геморрагический синдром

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция.

При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

СИМПТОМЫ

Критерии, по которым можно судить о прогрессировании геморрагического шока:

-  Нарастающее нарушение сознания (постепенный переход от легкого ступора в сопор), снижение подвижности, эмоциональности и др.;

-  Постепенное снижение уровня артериального давления (указывает на декомпенсацию насосной функции сердца, нарастание сердечной недостаточности, развитие сосудистого коллапса);

-  Прогрессирующее учащение пульса, ослабление его силы сначала на периферических, а затем и на центральных артериях;

-  Учащение ритма дыхания с появлением элементов патологического дыхания (последнее говорит о тяжелой степени шока).

Признаки артериального кровотечения: кровь алого цвета, вытекает под давлением пульсирующей струей, признаки геморрагического шока нарастают быстро. 

Признаки венозного кровотечения: кровь темно-вишневого цвета, вытекает из раны под небольшим давлением.   В течении относительно большого промежутка времени сохраняется компенсация функций организма. 

ДИАГНОСТИКА

Главным начальным мероприятием в диагностике и лечении геморрагического шока является определение локализации и характера (венозное или артериальное) кровотечения, особенно если оно продолжается. Особого внимания заслуживает ранняя диагностика геморрагического шока. 

 Об адекватности гемодинамики нужно судить на основании ряда клинических симптомов, таких как: характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей; измерение артериального давления; оценка «шокового» индекса; измерение центрального венозного давления; определение показателей гематокрита; оценка почасового диуреза; характеристика кислотно-основного состояния крови.

Одним из самых простых и информативных методов диагностики можно назвать «шоковый» индекс (ШИ) – отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5,  при снижении ОЦК (объем циркулирующей крови) на 20–30 % он увеличивается до 1,0. С увеличением потери крови и уменьшением ОЦК на 30–50 % ШИ увеличивается до 1,5. Угроза жизни  возникает при  показателе ШИ 1,5.

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Любой шок делится на две фазы:

- Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;

- Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:

I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;

II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;

III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;

IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Прогноз очень серьезный, зависит от массивности кровотечения, быстроты и правильности оказанной помощи.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Решающей мерой в лечении кровотечения является его надежная остановка. В условиях доврачебной помощи возможно использование лишь временных способов остановки кровотечения: пальцевое пережатие кровоточащего сосуда либо наложение жгута проксимальнее места повреждения (при артериальном кровотечении) или давящей асептической повязки (при венозном кровотечении). 

При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (эпинефрин, норэпинефрин), поскольку они усугубляют периферическую вазоконстрикцию. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют процедуры:

- Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной).

- Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.

-  Борьба с метаболическим ацидозом;

-  глюкокортикоиды одновременно с началом замещения крови. Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.

- Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного. 

- Ингаляция увлажнённого кислорода.

- Антибиотики широкого спектра действия при наличии ран, септических заболеваний.

-  Поддержание диуреза;  Адекватная инфузионная терапия; 

- Поддержание сердечной деятельности;

- Симптоматическая терапия;