Синонимы: Расслоение аневризмы аорты

 Расслаивающая аневризма аорты -  расслаивающая гематома аортальной стенки. Этот тип аневризмы обычно связан с высоким кровяным давлением. Расслоение аорты может распространяться через всю аорту, тем самым блокируя ток крови к ногам, рукам, почкам, головному и спинному мозгу и другим областям.

В начальном периоде расслаивания аневризмы аорты происходит надрыв внутренней, а иногда и средней ее оболочки при сохранении целостности наружной оболочки аорты. В дальнейшем проникающая под большим давлением кровь расслаивает всю стенку аорты и прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного от массивнейшего внутреннего кровотечения.  Расслаивание  в проксимальном направлении приводит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивания аорты. 

СИМПТОМЫ

 Заболевание начинается остро, развивается бурно. Основной симптом — жесточайшая боль в груди, раздирающего или режущего характера, локализующаяся в левой половине грудной клетки или в межлопаточном пространстве, иррадиирующая в спину и часто распространяющаяся в подложечную область. Больной возбужден, мечется, не находит себе места от боли. После первого приступа может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся новым болевым приступом.

 Расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов, с чем связано чередование болевых приступов и светлых промежутков. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания — характерный признак этой патологии.

 После начального приступа боли в груди в далее она может локализоваться  в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике. Нередко сразу вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса с падением АД, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности. В других случаях первый болевой приступ сопровождается резким повышением АД. Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты артериях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках, инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. Вовлечение в процесс брюшной аорты обычно сопровождается нарушением кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с присоединением картины тяжелой кишечной непроходимости.  При проксимальном расслаивании более чем в половине случаев выявляется аортальная недостаточность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость перикарда возможна тампонада сердца, возможен также прорыв аорты в левую плевральную полость.

ДИАГНОСТИКА

 Диагноз устанавливают на основании клинической картины, при этом учитываются несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ, миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в нижние отделы живота и ноги), нарушения пульсации артерий, признаки нарастающей анемии. Иногда постановке правильного диагноза помогают рентгенологические признаки расслаивания аневризмы аорты: в половине случаев выявляется расширение средостения — вправо при расслаивании восходящей дуги аорты и влево — при поражении нисходящей части дуги аорты. Для постановки диагноза будут полезны: клинический анализ крови, биохимический анализ крови. При ангиографии  наблюдается попадание контрастного вещества  из просвета аорты в толщу ее стенки. Иногда при ангиографии выявляется как бы второе русло аорты — симптом "двустволки". Проводят также КТ, аортографию.

По данным многих исследований, правильный диагноз удается установить только в половине случаев. В отличие от острейшей стадии инфаркта миокарда, антикоагулянты и тромболитики противопоказаны.

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

От момента начального надрыва внутренней оболочки до окончательного прорыва наружной оболочки и смерти больного проходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение которых иногда наступают непродолжительные периоды относительного благополучия. В зависимости от давности развития заболевания различают острое (до 2 недель) и хроническое (более 2 недель), расслаивание аорты.

Смерть при расслаивающей аневризме аорты иногда наступает внезапно. Более половины больных погибают в первые 2 недели заболевания обычно от прорыва гематомы в полость перикарда, плевры, в трахею, пищевод и другие органы. Летальность  со­став­ля­ет 10–20%, пя­ти­лет­няя пе­режи­ва­емость — око­ло 50%.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Больной с подозрением на расслаивающую аневризму аорты подлежит срочной госпитализации при условии соблюдения абсолютного покоя при транспортировке. 
  Неотложная помощь заключается в создании абсолютного покоя, снятии болевого синдрома введением наркотических обезболивающих средств.

  Экс­трен­ные ме­ропри­я­тия за­клю­чают­ся в сниже­нии АД до 100–120 мм рт. ст., уменьше­нии ско­ро­сти вентрикулярного (желудочкового) выбро­са с помощью бе­та-бло­ка­то­ров.  После этого показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного пособия.

  При расслаивающей аневризме аорты с успехом выполняют экстренное протезирование аорты.

 В качестве поддерживающей гипотензивной терапии используют антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

  В случае хронической аневризмы аорты с целью поддержания систолического АД на уровне не более 130-140 мм рт. ст., также используют бета-блокаторы, антагонисты кальция, при задержке жидкости к терапии добавляют диуретики.